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Demande d'inscription | Visite d'une station d'épuration

Demandeur (personne responsable du groupe) :

Nom   *

Prénom   *

Adresse   *

Commune   *

Téléphone   *

Heures de contact  de    à  

Fax  

Courriel  

Agissant au nom de      Nom de votre école, association, groupement, ... *

Constitution du groupe :

8 à 10 ans   pour les systèmes d'épuration individuelle uniquement

10 à 12 ans  

12 à 15 ans  

15 à 18 ans  

plus de 18 ans  

accompagnants adultes      Au minimum un adulte pour 10 enfants. *

Total      Nombre total de visiteurs, enfants + adultes. * Maximum 20 élèves par visite

Quelle station d'épuration souhaitez-vous visiter ?   *

Cochez cette case si la visite se fait dans le cadre des Benjamins en Environnement

Cochez cette case si vous souhaitez une animation en classe au préalable à la visite de la station d'épuration (5e et 6e primaire ) sous réserve des disponibilités

Objectifs de la visite et/ou commentaires éventuels :

  

Les informations que vous inscrivez dans ce champ libre doivent être adéquates et pertinentes au regard du contexte. Elles ne doivent pas comporter d'appréciation subjective, ni faire apparaître des données relatives à l'origine raciale ou ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses ou philosophiques ou l'appartenance syndicale, ainsi que les données génétiques, des données biométriques aux fins d'identifier une personne physique de manière unique, des données concernant la santé ou des données concernant la vie sexuelle ou l'orientation sexuelle d'une personne 

Dates souhaitées (3 propositions)

Merci de prendre contact au moins 3 semaines à l'avance.

Dates et heures souhaitées  date   *  et heure      Merci de nous fournir 3 choix. *
  date   *  et heure   *
  date   *  et heure   *

En soumettant ce formulaire à l'attention de l'AIVE, je certifie avoir pris connaissance des informations utiles et m'engage à les respecter et les faire respecter par le groupe que je représente. Accueil des enfants à besoins spécifiques à la demande et après étude du dossier.

Merci de joindre une preuve d'une assurance RC couvrant votre groupe lors de la visite.

Je certifie que toutes les informations communiquées à l'AIVE par ce formulaire sont exactes.

Les données collectées dans ce formulaire seront uniquement destinées à l'AIVE afin de fixer une date et d'organiser le programme de la visite. Les données seront traitées par le Service Eau et aide aux communes et le Département communication AIVE et ne seront pas utilisées à d'autres fins, ni transmises à des tiers sans votre accord préalable, excepté les cas où la loi l'autorise ou l'oblige. Les données collectées seront conservées jusqu'à la fin du traitement de la demande d'inscription et de la visite sollicitée et seront ensuite supprimées. Toutefois, la preuve d'assurance RC sera conservée durant un an pour des raisons de précautions de sécurité. Pour plus d'informations, nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité