Accueil > Eau > Pour les jeunes > Demande d'inscription | Visite d'une station d'épuration

Demande d'inscription | Visite d'une station d'épuration

Demandeur (personne responsable du groupe) :

Nom   *

Prénom   *

Adresse   *

Commune   *

Téléphone   *

Heures de contact  de    à  

Fax  

Courriel  

Agissant au nom de      Nom de votre école, association, groupement, ... *

Constitution du groupe :

8 à 10 ans   pour les systèmes d'épuration individuelle uniquement

10 à 12 ans  

12 à 15 ans  

15 à 18 ans  

plus de 18 ans  

accompagnants adultes      Au minimum un adulte pour 10 enfants. *

Total      Nombre total de visiteurs, enfants + adultes. * Maximum 20 élèves par visite

Quelle station d'épuration souhaitez-vous visiter ?   *

Cochez cette case si la visite se fait dans le cadre des Benjamins en Environnement

Cochez cette case si vous souhaitez une animation en classe au préalable à la visite de la station d'épuration (5e et 6e primaire ) sous réserve des disponibilités

Objectifs de la visite et/ou commentaires éventuels :

  

Dates souhaitées (3 propositions)

Merci de prendre contact au moins 3 semaines à l'avance.

Dates et heures souhaitées  date   *  et heure      Merci de nous fournir 3 choix. *
  date   *  et heure   *
  date   *  et heure   *

En soumettant ce formulaire à l'attention de l'AIVE, je certifie avoir pris connaissance des informations utiles et m'engage à les respecter et les faire respecter par le groupe que je représente. Accueil des enfants à besoins spécifiques à la demande et après étude du dossier.

Merci de joindre une preuve d'une assurance RC couvrant votre groupe lors de la visite.

Je certifie que toutes les informations communiquées à l'AIVE par ce formulaire sont exactes.