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Demande d'inscription | Les ExplÔs

Demandeur (personne responsable du groupe) :

Nom   *

Prénom   *

Fonction      Enseignant, directeur, ... *

Nom de l'établissement scolaire   *

Adresse de l'établissement scolaire   *

Commune   *

Téléphone / GSM   *  Fax  

Courriel   *

Jours de contact  le    , le    ou le  

Heures de contact  de    à  

Choix de la station d'épuration :

Commune

Capacité

Durée de l'animation

Station d'épuration d'Arlon

Arlon

35 000 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Bastogne-Rhin

Bastogne

27 500 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Dampicourt

Rouvroy

18 500 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Marche-en-Famenne

Marche-en-Famenne

30 000 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)

Cochez cette case si la visite se fait dans le cadre des Benjamins en Environnement

Objectifs de la visite et/ou commentaires éventuels :

  

Constitution du groupe :

Nombre d'élèves :

  • 5e primaire  
  • 6e primaire  

Total      Pour des raisons pratiques, les groupes sont limités à 20 élèves. * (maximum 20 élèves par groupe)

Nombre d'accompagnants :      Il faut au minimum un accompagnateur pour 10 élèves *

Dates souhaitées (3 propositions)

Votre demande doit nous être parvenue 3 semaines à l'avance.

Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. * 

En soumettant ce formulaire à l'attention de l'AIVE, je certifie avoir pris connaissance des informations utiles pour les visites des stations d'épuration de l'AIVE. J'ai compris les termes de ces documents et m'engage à les respecter et à les faire respecter par le groupe que je représente.

Merci de joindre une preuve d'une assurance RC couvrant votre groupe lors de la visite.