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Demande d'inscription | Animation "Une petite goutte d'eau fort curieuse"

Demandeur (personne responsable du groupe de visiteurs) :

Nom   *

Prénom   *

Fonction      Enseignant, directeur, ... *

Nom de l'établissement scolaire   *

Adresse de l'établissement scolaire   *

Commune   *

Horaire des cours :

  • Lundi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Mardi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Mercredi : matin de  à 
  • Jeudi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Vendredi : matin de  à , après-midi de  à 

Téléphone / GSM   *  Fax  

Courriel   *

Jours de contact  le    , le    ou le  

Heures de contact  de    à  

Constitution du groupe :

Nombre d'élèves :

  • 2e maternelle  
  • 3e maternelle  

Total      Pour des raisons pratiques, les groupes sont limités à 20 élèves. * (maximum de 20 enfants)

Nombre d'accompagnants :      Il faut au minimum un accompagnateur pour 10 élèves *

Dates souhaitées (3 propositions) :

Merci de faire votre demande au moins 3 semaines à l'avance.

Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. * 

Objectifs et/ou commentaires éventuels :

  

Les informations que vous inscrivez dans ce champ libre doivent être adéquates et pertinentes au regard du contexte. Elles ne doivent pas comporter d'appréciation subjective, ni faire apparaître des données relatives à l'origine raciale ou ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses ou philosophiques ou l'appartenance syndicale, ainsi que les données génétiques, des données biométriques aux fins d'identifier une personne physique de manière unique, des données concernant la santé ou des données concernant la vie sexuelle ou l'orientation sexuelle d'une personne 

Je certifie que toutes les informations communiquées à l'AIVE par ce formulaire sont exactes.

Les données collectées dans ce formulaire seront uniquement destinées à l'AIVE afin de fixer une date pour l'animation et adapter l'animation en fonction des souhaits formulés. Les données sont destinées au Service eau et aide aux communes et au département communication AIVEet ne seront pas utilisées à d'autres fins, ni transmises à des tierssans votre accord préalable, excepté les cas où la loi l'autorise ou l'oblige. Les données collectées seront conservées jusqu'à la fin du traitement de la demande d'inscription et de l'animation sollicitée et seront ensuite supprimées. Pour plus d'informations, nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité