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Demande d'inscription | Animation "Une petite goutte d'eau fort curieuse"

Demandeur (personne responsable du groupe de visiteurs) :

Nom   *

Prénom   *

Fonction      Enseignant, directeur, ... *

Nom de l'établissement scolaire   *

Adresse de l'établissement scolaire   *

Commune   *

Horaire des cours :

  • Lundi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Mardi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Mercredi : matin de  à 
  • Jeudi : matin de  à , après-midi de  à 
  • Vendredi : matin de  à , après-midi de  à 

Téléphone / GSM   *  Fax  

Courriel   *

Jours de contact  le    , le    ou le  

Heures de contact  de    à  

Constitution du groupe :

Nombre d'élèves :

  • 2e maternelle  
  • 3e maternelle  

Total      Pour des raisons pratiques, les groupes sont limités à 20 élèves. * (maximum de 20 enfants)

Nombre d'accompagnants :      Il faut au minimum un accompagnateur pour 10 élèves *

Dates souhaitées (3 propositions) :

Merci de faire votre demande au moins 3 semaines à l'avance.

Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. * 

Objectifs et/ou commentaires éventuels :

  

Je certifie que toutes les informations communiquées à l'AIVE par ce formulaire sont exactes.