Accueil > Eau > Faire contrôler sa station > Contrôle à l'installation de système d'épuration individuelle

Contrôle à l'installation de système d'épuration individuelle

Demande de visite de l'Organisme d'assainissement agréé.
Tous les champs doivent obligatoirement être complétés,
faute de quoi, le contrôle ne pourra avoir lieu.

Je soussigné(e)    Nom        Prénom

            domicilié(e)    (Rue, n°)

            code postal     localité

            numéro de téléphone ou de GSM    Indicatif / xx xx xx

            courriel     Adresse électronique

sollicite la visite de l'AIVE pour le contrôle à l'installation du système d'épuration individuelle (SEI) suivant :

            SEI installé    Marque et modèle

            SEI agréé

            si oui, quel est son numéro d'agrément    W xxxx / xxxx / xxxx / xxxx

            capacité du SEI    Nombre d'équivalents-habitants

            nombre d'habitations desservies par le SEI

Ce SEI est localisé à l'adresse suivante :

            numéro de parcelle cadastrale    Division / Section / N° de parcelle

            adresse    Rue, n°

            code postal     localité

            et a été installé1 par mes soins

            sinon, date d'installation    jj / MM / aaaa (correspond à la date de facturation des travaux d'installation du SEI.)

Je certifie que mon système d'épuration individuelle est opérationnel (ou qu'il peut être mis en fonctionnement pour les besoins du contrôle2) et qu'il a fait l'objet d'une autorisation (déclaration ou permis d'environnement) délivrée par la Commune le *(si ces conditions ne sont pas remplies, le contrôle à l'installation ne pourra avoir lieu).

Je vous transmets ci-dessous les coordonnées de l'installateur du système d'épuration individuelle afin que vous puissiez l'informer du rendez-vous fixé pour la visite du contrôle (à compléter uniquement si le SEI a été installé à partir du 28 mars 2009):

            nom     prénom

            dénomination de la société ou raison sociale
            

            numéro de TVA

            adresse    Rue, n°

            code postal     localité

            numéro de téléphone ou de GSM    Indicatif / xx xx xx

Date

1 Le SEI est installé lorsque les canalisations sont raccordées et que les branchements électriques et hydrauliques sont terminés.
   Le SEI est sous eau, prêt à fonctionner.
2 Cas où le bâtiment n'est pas encore habité par exemple.